Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia Fixa:
Indicações e contra-indicações

Luiz Augusto Teles de Souza, CD

Idade correta para começar o tratamento com aparelhos.

No Brasil ainda existe muita desinformação a esse respeito, infelizmente. Tanto leigos como Cirurgiões Dentistas continuam a dizer a seus pacientes que a idade correta para o início do tratamento é em torno dos 12 anos de idade. Isso não é mais verdade e esse tipo de informação decorre ocasionalmente da própria desinformação do Dentista. Entretanto a culpa não cabe diretamente ao profissional e sim aos próprios formadores de opinião na Odontologia, especialmente na Ortodontia.

Métodos de tratamento.

Existem dois métodos básicos para o tratamento da má-oclusão dental. A Ortodontia e a Ortopedia Funcional dos Maxilares. A Ortodontia tem várias divisões, que são a Ortodontia Preventiva, Interceptadora e a Corretiva, que é a Ortodontia Fixa. A Ortopedia não apresenta divisões, mas dependendo do país recebe denominações diferentes (só as denominações, pois o método é único e não há nenhuma grande variação). São sinônimos: Ortopedia Funcional dos Maxilares, Ortopedia Maxilofacial, Ortopedia maxilo-mandibular, Ortopedia Maxilo-Facial-Mandibular. Reabilitação Neuro-Oclusal foi o nome dado por Pedro Planas ao seu método de tratamento, baseado na Ortopedia Maxilofacial tradicional.

Método Americano : a Ortodontia.

O método americano é o chamado Ortodontia. Esse método teve suas origens com Edward Angle, nos Estados Unidos, no início deste século. A grande questão é que essa terapia foi dirigida ao paciente que já apresentasse todos os dentes permanentes erupcionados, o que ocorre aos 12 anos de idade. Na realidade, então, trata-se de fazer com que a criança chegue na idade em que este tipo de tratamento possa ser instituído. Fica óbvio assim que o que se pretende é adequar o paciente ao método, e não procurar tratar o que a criança apresenta desde cedo. Adia-se o tratamento para que seja possível a aplicação da Ortodontia Fixa. O método americano tem algumas formas para tratar da criança, mas o foco das atenções continua a ser os dentes diretamente. Não busca a causa do problema. Muito poucos ortodontistas usam os métodos da Ortodontia Preventiva e Ortodontia Interceptadora.

Aliás, na realidade o termo preventivo é no mínimo infeliz (para não dizer bobagem), já que a criança apresenta problemas que devem ser definitivamente corrigidos o mais breve possível. A idéia atualmente é a de fazer a correção no momento em que foi diagnosticada a displasia facial ou a má-oclusão dental. Infelizmente, os ortodontista dão uma ênfase quase que total aos métodos corretivos da ortodontia, ou seja, a Ortodontia Fixa. Prevenção verdadeira ocorreria por meio de uma "vacina" contra a displasia facial.

O Método Europeu : a Ortopedia.

Na Europa, particularmente na Alemanha, Noruega, França e vários outros países, o problema da má posição dos dentes começou a ser tratado aproximadamente na mesma ocasião que nos Estados Unidos, ou seja, no final do século passado e início deste. Entretanto, talvez por a formação do Dentista europeu ser mais voltada para questões biológicas e menos mecânicas, foi dada mais ênfase à causa da má-oclusão. O Dentista europeu, em sua maioria, primeiro forma-se médico para depois se especializar em odontologia.

Ao invés de tratar diretamente das posições dentais, o método europeu foi buscar as possíveis causas desses problemas. Considerando que os dentes estão implantados em suas bases ósseas, ou seja, que seu alicerce é a maxila e a mandíbula, o europeu procurou alterar esse alicerce para que não ocorresse a má-oclusão dental. Destas idéias surgiu a terapia denominada Ortopedia Maxilofacial ou Ortopedia Maxilo-Mandibular. No Brasil, tornou-se mais conhecida com a denominação de Ortopedia Funcional dos Maxilares.

Vamos a um exemplo: quando os dentes inferiores estão muito para trás em relação aos dentes superiores, ocorre a má-oclusão denominada Classe II dental. O método americano procura tratar desse problema movimentando dentes, ou superiores para trás, o que é mais comum, ou dentes inferiores para frente. Isso é a Ortodontia Fixa. Bem, como pensou o europeu? Se os dentes inferiores estão muito para trás é provável que seja devido ao fato de que seu alicerce esteja muito para trás também. A causa então da má-oclusão dental seria uma displasia facial denominada retrusão esqueletal da mandíbula. Pensando assim, procuraram posicionar a mandíbula mais para frente. Como conseqüência, o problema de relacionamento dental estaria resolvido. Várias são as alterações das bases ósseas que podem produzir má posições dentais, e a anteriormente citada é só um exemplo.

Outro exemplo : uma má formação dos ossos da face é a denominada atresia maxilar. Trata-se de um estreitamento da maxila e muitas vezes da face inteira. É uma displasia facial que provoca, a nível de dentes, a má-oclusão chamada de mordida cruzada. A causa do problema está localizada na parte óssea, e não nos dentes propriamente. É necessário expandir, ou alargar a maxila e com isso levar junto os dentes. Para conseguir isso tudo, não se deve esperar de forma alguma a chegada aos 12 anos de idade. Se a criança já apresenta o problema, deve ser tratada imediatamente.

Nesse caso de maxila estreita, soma-se um outro problema muito grave para a saúde geral da criança. Junto com a maxila estreita, está a cavidade nasal. Se essa cavidade for muito estreita, pode induzir à chamada respiração bucal, simplesmente porque não consegue fazer com que o ar passe de forma adequada pelo nariz. Isso prejudica muito o desenvolvimento geral da criança e deve ser tratado o mais cedo possível. Se essa criança apresentar também questões respiratórias alérgicas, o quadro é mais grave ainda. A questão portanto é corrigir os ossos e não os dentes diretamente. Dessa forma os dentes são corrigidos "por tabela".

Como a Ortopedia Maxilofacial trabalha?

São utilizados aparelhos removíveis, que não devem ser confundidos com os aparelhos removíveis da Ortodontia. O modo de ação é totalmente diferente. Na medicina esses aparelhos são denominados órteses.

Paralelo entre a Ortopedia Maxilofacial e a Medicina.

Na ortopedia da medicina, muitos profissionais utilizam órteses. Uma boa parte dos médicos ortopedistas se utilizam de órteses para tratar crianças que apresentem deformidades nos pés, pernas e outras (pernas tortas, pés tortos). O uso de botas ortopédicas ou palmilhas provoca a correção dos ossos e músculos das crianças. Esse método é bem antigo na medicina. O Dentista Ortopedista faz tratamento similar na face, com uma dificuldade a mais: além de buscar alterações neuro-musculares e ósseas, tem que corrigir também a má-oclusão dental.

A Ortopedia pode ser usada em qualquer idade?

Não. Da mesma forma que na medicina, só é possível conseguir as chamadas alterações esqueletais enquanto a criança está crescendo de forma acelerada. O último grande surto de crescimento é o chamado estirão pré-pubertal. Até o final desse estirão a presença de hormônios de crescimento (somatotróficos) circula em grande quantidade e a ortopedia trabalha em conjunto com o crescimento e desenvolvimento.

O estirão pré-pubertal ocorre justamente entre os doze e quatorze anos de idade. É aquela fase do crescimento que se costuma dizer que o adolescente perde uma roupa a cada semana, tamanho é o crescimento do corpo em pouco tempo. Após esse estirão, o jovem continua ainda a crescer, mas de forma muito menos acelerada. Após esse período, a Ortopedia não consegue mais alterações da face.

O que resta fazer nos dentes após o estirão pré-pubertal?

Após essa fase só existe possibilidade de provocar mudanças nos dentes de forma direta. Só resta mesmo a Ortodontia Fixa ou, nos casos mais graves, a cirurgia ortognática em conjunto com a Ortodontia Fixa.

A Ortopedia no adulto.

Há mais de 12 anos, usamos alguns tipos de aparelhos ortopédicos em adultos. Entretanto, nesses casos, não estaremos buscando alterações esqueletais. Trata-se apenas do uso de determinados aparelhos como uma placa miorrelaxante, particularmente úteis na obtenção e manutenção temporária da Relação Central da A.T.M. Aliás, esses métodos têm se mostrado extremamente interessantes na fase inicial do tratamento da disfunção dessas articulações.

A Ortopedia Maxilofacial resolve todos os problemas?

Não. Muitos problemas são mesmo devidos aos próprios dentes. É geralmente um problema de origem genética. Por exemplo, muitas crianças têm dentes muito grandes que realmente "não cabem na boca", falta de dentes permanentes (agenesia), dentes girados e outros. Nesses casos está indicada a Ortodontia Fixa, aí sim aos doze anos de idade, ou melhor, quando todos os dentes permanentes estiverem erupcionados. A Ortodontia Fixa precisa desses dentes para que sejam colados os bráquetes.

Bráquetes podem ser colados aos dentes decíduos (dentes de leite)?

Não. De jeito nenhum. As raízes são muito pequenas e forças ortodônticas poderiam provocar a esfoliação prematura desses dentes. Como regra geral, forças ortodônticas só são aplicadas a dentes permanentes.

Além disso, o movimento de dentes de leite não iria resolver o problema se os dentes permanentes viessem com problemas.

A Ortodontia tem métodos para tratar da criança bem cedo?

Tem alguns métodos, mas todos eles com resultados muito limitados se comparados aos resultados obtidos com Ortopedia. Esses métodos são chamados Ortodontia Preventiva e Ortodontia Interceptadora, e de uma forma geral dirigidos aos dentes e não aos problemas básicos, que podem ser de origem esqueletal (atresia da maxila, da mandíbula, assimetria esqueletal, protrusão da maxila, protrusão da mandíbula e outros). Muitos ortodontistas não usam esses métodos, por isso é tão comum a idéia de se esperar a criança chegar aos doze anos.

Na ortodontia, considera-se como corretiva a Ortodontia Fixa que só pode ser iniciada aos doze anos de idade, quando a criança já terá trocado os dentes de leite pelos permanentes. Nesse momento pode ser colocada a Ortodontia Fixa, ou seja, fazer a correção.

A Ortopedia nos EUA

Até há poucos anos os ortodontistas, todos de formação americana e seus discípulos, chegaram ao ponto de ridicularizar a Ortopedia. Diziam que não era um bom método e mesmo que não conseguiria corrigir o que se propunha. Para eles o único método bom era a Ortodontia. Fechados em si mesmos, endeusando seus métodos, arraigados aos seus princípios, fizeram questão de ignorar a Ortopedia Funcional. Entretanto, muitas vezes o feitiço vira contra o feiticeiro. Há poucos anos, um Ortodontista da Universidade de Michigan, começou a estudar e pesquisar, de forma séria, dentro da própria Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan, a Ortopedia Funcional dos Maxilares. Foi o Dr. James McNamara, um dos nomes mais respeitados no mundo da Ortodontia atualmente. Inicialmente McNamara pesquisou em macacos e posteriormente em humanos.

Vejam bem, McNamara estava pesquisando algo que os Europeus já usavam há varias décadas. Para sua própria surpresa, os resultados que ele mesmo estava obtendo superaram em muito suas expectativas. Não poderia jamais esperar resultados tão bons de um método que era tido até então como muito fraco. É preciso lembrar que toda sua formação foi dirigida à Ortodontia, e a Ortopedia para ele não significava nada. O Ortodontista visa muito a mecânica ortodôntica, os métodos e objetivos com a movimentação unicamente de dentes, vindo em segundo plano o aspecto biológico, particularmente a procura do entendimento das causas das displasias faciais e seu tratamento. O ortodontista puro pensa demais em modos mecânicos, sendo muito difícil para ele mudar seus objetivos e o modo de encarar e tratar a má-oclusão dental. Por formação, eles só pensam em bráquetes e outros métodos fixos aos dentes. Para eles não existe outra coisa.

Após alguns anos de pesquisa, NcNamara tentou publicar os resultados obtidos na Universidade de Michigan, a respeito de Ortopedia, mas não conseguiu. As principais revistas científicas americanas não aceitaram publicar. O que ele fez então? Começou a publicar na principal revista inglesa, a British Journal of Orthodontics.

Como essa publicação tem larga aceitação e entrada nos Estados Unidos, logo despertou a atenção de outros pesquisadores sérios e dentistas em geral. Logo foi convidado a publicar nas revistas americanas que antes haviam negado.

Para resumir, a principal e mais antiga revista científica americana, a American Journal of Orthodontics, passou a publicar todos os artigos que McNamara produzia. Foi tal a aceitação da Ortopedia nos Estados Unidos, que hoje, fazem poucos anos, essa mesma revista mudou seu nome para American Journal of Orthodontics and Maxillofacial Orthopedics, depois de mais de meio século de existência. Cabe lembrar que McNamara foi levado à Ortopedia pelo Ortopedista alemão Rolf Frankel, que o assistiu durante suas pesquisas iniciais. McNamara começou a fazer nos Estados Unidos o que Frankel e muitos outros já faziam na Europa há mais de meio século atrás. Hoje os Ortodontistas Americanos estão "correndo atrás do prejuízo", tentando "tirar o atraso".

Muitos outros nomes contribuíram para o desenvolvimento da Ortopedia nos EUA, dentre eles podemos citar John Witzig, Grabel, Panchers e muitos outros.

A "briga" entre Ortodontia e Ortopedia

Hoje vemos no Brasil o que aconteceu até pouco tempo nos EUA, ou seja, radicalização de ambas as partes, Ortodontistas contra Ortopedistas e vice-versa. Isso de forma alguma tem sentido. É preciso que ambas as partes reconheçam o valor de ambas as técnicas. Cada uma delas tem características próprias e modo de ação específicos. A única coisa que importa é o paciente, e o que é melhor para ele, na idade em que se encontra.

Se uma criança aos sete anos de idade, por exemplo, apresenta uma displasia facial e geralmente má-oclusão dental por conseqüência, a única idéia que poderia passar por qualquer cabeça é a de tratá-la imediatamente. Para que esperar se sabemos que essa espera só irá permitir a piora do caso, ou seja, uma futura ortodontia muito mais difícil, tanto para o ortodontista como para o paciente? Entretanto, infelizmente existem alguns ortodontistas que permitem isso, somente para que o paciente chegue na idade correta para aplicação da Ortodontia Fixa.

Muitos ortodontista não querem aprender e usar Ortopedia. Porque? A resposta a essa pergunta está colocada de forma muito interessante no capítulo 1, "Why Start" do livro "The Clinical Management of Basic Maxillofacial Orthopedic Appliances" de John Witzig e Terrance Spahl, PSG Publishing Co. Inc. Sugiro aos interessados que leiam, e também os trabalhos de McNamara. Atualmente a maioria das universidades americanas está pesquisando Ortopedia e muitos trabalhos científicos estão sendo divulgados, nas mais diversas revistas cientificas.

Pesquisadores europeus e americanos.

Existe uma enorme variedade de autores e trabalhos a respeito da Ortopedia Maxilofacial. Dentre eles podemos citar Prof. Dr. Thomas Rakosi da Universidade de Freiburg na Alemanha (Departamento da Policlínica de Ortopedia Maxilofacial da Clinica Universitária de Freiburg, Alemanha) e outros: Alemanha: Frankel, Bimler, Stockfisch, Balters, Klammt, Eschler, Gerlach, Karwetzky, Schmuth, Werner; França e Bélgica: Chateau, Dahan, DeCoster, Besombes; Itália: Hoffer, Mioti, Muzy; Espanha: Murillo, Planas; Áustria: Schwarz; Estados Unidos e Canadá: Harvold, Woodside, McNamara, Witzig, e muitos outros.

Comodismo dos ortodontistas mais antigos.

Segundo Witzig¹, "a resistência à mudança, naturalmente, não é sem precedentes na história dos esforços científicos. Muitos dos grandes progressos no pensamento científico sofreram violenta oposição pela estabilidade existente. As obras de Louis Pasteur são bem conhecidas. Muitas vezes ele teve que testemunhar experiências complexas para apoiar os seus esforços na derrubada da hipótese da geração espontânea. Certa vez teve que realizar uma experiência 100 vezes seguidas para provar a hipótese em debate" e "até agora, nenhum organismo surgiu espontaneamente". Parece ser próprio da natureza humana resistir às mudanças do já estabelecido, ou seja a manutenção do status quo.

Segundo o mesmo autor, a Ortopedia Funcional dos Maxilares "obteve uma lenta aceitação do lado americano do Atlântico, por vários motivos. O desentendimento, o preconceito e o conservadorismo são os principais culpados".

As multinacionais da ortodontia.

A Ortodontia Fixa usa muito mais material que a Ortopedia Funcional. Existem muitas empresas multinacionais dando suporte a esse método. São bráquetes, tubos, casquetes e muitos outras peças, necessárias ao tratamento ortodôntico. Naturalmente, essas empresas não têm interesse algum em que a Ortopedia venha a ter um grande desenvolvimento, pois o seu lucro cairia muito. Alguns dos mais conhecidos autores dentro da Ortodontia têm apoio direto de algumas dessas multinacionais. Um exemplo bem típico: o nome Ricketts, de Robert Ricketts, é patente da multinacional norte-americana da ortodontia Rocky Mountain Orthodontics.

Método de tratamento na Europa.

Em muitos países da Europa, todas as crianças em idade escolar (equivalente aos primeiros anos do nosso Primeiro Grau), são obrigadas a passar por uma avaliação de um Ortopedista, de órgãos governamentais. Na Alemanha, por exemplo, todas as crianças na escola têm uma carteirinha, obrigatória, similar à carteirinha de vacinação do Brasil, onde é anotada a necessidade ou não de tratamento ortopédico. Se necessário, esse tratamento é colocado à disposição pelo sistema de saúde alemão. Se os pais da criança não tomarem as devidas providências dentro do prazo oportuno, essa criança perde o direito ao tratamento gratuito. Se mais tarde precisarem de Ortopedia ou mesmo de Ortodontia Fixa, o custo do tratamento será de exclusiva responsabilidade dos pais. Dessa forma, trata-se de um número muito grande de crianças, na época adequada, e poucos casos sobram para tratamento futuro com Ortodontia Fixa.

Tratamentos e idades corretas.

Todo e qualquer tratamento, seja odontologia ou medicina, deve ser instituído logo que a pessoa apresente o problema desde que seja possível a execução do diagnóstico correto. De uma forma geral, deve-se iniciar o tratamento com Ortopedia Maxilofacial na criança o mais cedo possível. É comum que os primeiros sintomas sejam identificados aproximadamente aos seis ou sete anos de idade. Deve-se portanto começar nesse momento. Entretanto, se a displasia facial presente for muito severa, deve-se começar antes mesmo. Na realidade, recomenda-se o início aos 5 (cinco) anos de idade não porque não seja possível tratar antes ou que a Ortopedia Funcional não tenha recursos terapêuticos. O motivo é simplesmente devido ao fato que é nessa idade que a maioria das crianças começam a ter um entendimento melhor, conseguindo usar corretamente aparelhos removíveis. A colaboração do paciente e dos pais é fundamental para o sucesso do tratamento. A Ortopedia Maxilofacial trata da displasia facial e da má-oclusão dental.

A idade correta para o começo da Ortodontia Fixa, corretiva é no início da dentição permanente, ou seja, por volta dos 12 a 14 anos de idade. A Ortodontia Fixa, corretiva, trata somente da má-oclusão dental.

Qual o melhor meio de tratamento: Ortopedia ou Ortodontia?

As duas são boas, mas cada uma no seu momento e dirigidas à seus objetivos primários.

A Ortopedia Funcional resolve todos os problemas?

Não. Consegue resolver a maioria dos problemas, se iniciada em idade adequada. Em algumas situações podem "sobrar" alguns problemas que a Ortopedia não consegue resolver de forma adequada. Nessas situações, após a Ortopedia, na idade correta coloca-se a Ortodontia Fixa. A melhor forma de tratamento para o paciente é a integração dos métodos, quando necessário. Entretanto, a futura ortodontia num paciente já tratado com Ortopedia apresenta-se geralmente muito mais simples e rápida.

A grande dificuldade da Ortopedia Maxilofacial.

É a colaboração do paciente. Os aparelhos ortopédicos não provocam dor nenhuma, mas devem ser usados durante dia e noite. Geralmente no início do tratamento todas as crianças aceitam bem, mas dentro de alguns meses acabam por "enjoar" do aparelho e começam os problemas para os Dentistas e os pais dessas crianças. Algumas vezes, abandona-se o tratamento Ortopédico e futuramente, na idade adequada, coloca-se a Ortodontia Fixa. Isso não é o melhor para as crianças, mas ocorre em alguns casos. De qualquer forma, temos a consciência tranqüila pois tentamos fazer o que há de melhor para aquele paciente.

Ortopedia Funcional: aparelhos removíveis.

Todos os aparelhos usados pela Ortopedia Funcional são removíveis. Entretanto, não devem jamais ser confundidos com os removíveis da Ortodontia (placas). O modo de ação e os resultados são completamente diferentes. Uma coisa não tem nada a ver com a outra.

Os aparelhos de Ortopedia são realmente muito simples para quem não entende o que são capazes de fazer. Na realidade, alguns pais olham para aquele aparelho às vezes com certo desprezo, não reconhecendo seu valor por não entender o quanto pode ajudar as crianças. É como o diamante antes de ser lapidado.

Ortodontia Corretiva: aparelhos fixos.

A Ortodontia Fixa não tem esse problema. Muitas vezes o aparelho fixo chega a ser usado com ostentação pelo paciente, tornando-se um símbolo de status econômico. Atualmente nos Estados Unidos existem bráquetes de safira.

Os radicais da Ortopedia Funcional.

Aqui no Brasil muitos dentistas tornam-se radicais na defesa deste ou daquele método. Na Ortopedia muitos desses radicais chegam a afirmar que em hipótese alguma deve-se extrair dentes para fazer tratamento. Isso não é verdade de forma alguma. Infelizmente algumas pessoas apresentam tamanha falta de espaço para posicionamento correto dos dentes que o único recurso é a extração. Muitas vezes com Ortopedia consegue-se evitar futuras extrações para Ortodontia Fixa, mas nem sempre.

Extrações em Ortodontia Fixa e Ortopedia Funcional.

Como os radicais querem evitar extrações a qualquer custo, começam e procurar espaço para acomodar todos os dentes com expansão da maxila e mandíbula. Muitas vezes essas expansões são possíveis e o sistema estomatognático fica fisiologicamente adequado. Entretanto, as arcadas ficam tão largas que têm uma aparência horrível. A expansão tem limite sim, e esse limite é o bom senso e estudo adequado do casos pelo Dentista. Em determinados casos, bem estudados, é necessária, ou melhor, obrigatória a extração para fins ortodônticos.

O importante é que temos condição de avisar aos pais, quando uma situação desse tipo ocorre, já numa criança de sete anos de idade. Já é possível prever como será a futura ortodontia aos 12 ou 13 anos, explicando as limitações da ortopedia e fazendo agora o que for possível para minimizar o problema. O que não é aceitável é deixar todas as crianças, de forma aleatória, para tratamento futuro. Antes de dizer aguarde, é preciso estudar detalhadamente os problemas presentes e avaliar os futuros problemas dessa criança . Com os métodos de diagnóstico atuais, é perfeitamente possível fazer avaliação desse tipo.

Observação importante: aqui tratamos nossos pacientes com ambas as técnicas, Ortopedia Funcional e Ortodontia Fixa (mecânicas de Roth, Ricketts e Andrews). Tudo depende do caso e idade do paciente no início do tratamento.